全科护理杂志社

关键词：护士 病人 心理

陆国涛,张 芳,陈 旭,杨红丽,寇建琼

 

叙事的世界是极富人文关怀和情感魅力的领域。近年来,在医学领域兴起的叙事医学意在寻求技术与人文互洽,强调知-情-意,身-心-灵的整体互动,为护士提供契机了解病人疾病故事,感知病人痛苦,成为人文走向实践的有效工具[1]。在此背景下叙事护理得到了快速发展,在临床实践、护理教育、护理管理等领域均展开积极探索[2],其干预体系和内容不断丰富,在心理干预中的应用已进入效果优化阶段。为促进国内护理领域对该模式的了解和运用,本文对叙事护理在心理干预中的应用研究进展进行综述,以期为医护人员开展心理干预研究与实践提供参考。

 

1 叙事护理的概述

叙事护理是一种见证、理解、体验和回应病人疾苦境遇的护理实践模式。20世纪末,叙事理念被引入护理领域[3]。叙事护理自诞生以来,国内外学者从不同角度对叙事护理的概念进行阐述,但至今尚无统一定义。黄辉等[4]在综合国外学者研究基础上,从临床干预角度将叙事护理归纳为护理人员通过对病人的故事倾听、分析和反馈,帮助病人实现生活、疾病故事意义重构,并发现护理要点,继而对病人实施护理干预的护理实践。叙事护理契合了人文关怀的思想与理念,是追求个性化、人性化的心理护理模式。

 

2 叙事护理的心理干预原则

叙事的诠释特点鲜明,内容形式多样,在实践中尚无统一的实施步骤和标准。提高运用效果是叙事护理研究落地落实与长足发展的关键,保证叙事护理的运用效果,在实践中需遵循叙事心理干预基本原则。本文结合叙事医学理论及叙事护理实践特点将叙事护理心理干预基本原则总结为4个方面,具体如下。

 

2.1 隐喻原则 故事是用来解释人生、为人生经历赋予意义的主要工具[5]。隐喻是比喻的一种,即以一种事物暗喻另一事物[6]。叙事通过语言讲述生活故事,把人生经验的本质与意义传示给倾听者,但表达方式往往是隐喻的。对于难以描述的抽象概念及身体感受,隐喻成为病人表达苦难的载体[7]。洞察故事中的隐喻成为叙事护理的治疗契机,同时隐喻也为叙事提供了一种治疗途径,通过故事隐喻实现对病人心理、灵性的抚慰[6]。护士做好充分的感情准备走进病人的疾苦境遇,挖掘隐藏在故事背后的衍生含义,以有意义的方式回应病人,引发病人探索的过程。

 

2.2 适当干预原则 在心理护理实践中共同参与型的护患关系尤为重要。具体而言,叙事是护患双方在平等基础上建立的沟通模式,护士以合作者的身份进入病人的故事。在治疗位置上,李春[3]强调叙事实践中护士“去中心化,但有影响力”的角色定位,而病人作为自己问题的专家,本身拥有应对问题的资源和能力,是叙事的主体。“去中心化”是确保病人的人生偏好理解和追求处于治疗核心的关键,“有影响力”是护士保留自身专业性,发挥影响力,只需在倾听病人故事的同时,适时进行交流与互动,通过提问和重述为病人的改变搭建框架,在沟通中丰富其生活意义。

 

2.3 双向反思原则 叙事实践过程可看作是对病人故事的观察、思辨及转变的过程。从这一层面来说,叙事过程也是反思的过程,涵盖了病人的自我反思及护士的批判性回顾。病人的自我反思是对自己生命意义的反思,在反思中重新审视自己;护士的反思是护士针对自身认知、理解及处理病人疾病叙事所采用的方式进行反思[6], 通过批判性回顾分析,对叙事过程存在的问题进行总结。叙事护理的反思是护患双方的双重反思,其中充满了经验体验与再生的意义。

 

2.4 积极重构原则 故事重构是叙事护理的最终目的。叙事护理秉承每个人都拥有应对问题的资源与能力的理念,通过叙事-回应引导病人疏泄情绪同时启发病人多维思考,挖掘自身潜力并重构自我认知及社会定位[8]。Berendonk等[9]认为护理活动本身就是一种叙事实践,而叙事实践并不是某一阶段进行的护理,要将叙事理念构建于每一次护理活动。李春等[3]强调叙事护理重构故事的关键不仅是技术,更是态度。将叙事理念贯穿护理过程始终,让病人感受到“一直被支持,总是被理解”,意之所至,能量随来。

 

3 叙事护理在心理干预中的应用现状

3.1 在临床病人中的运用

 

3.1.1 改善负性情绪 疾病叙事不仅揭示了躯体痛苦,更揭示心理层面的情绪困扰,如恐惧、焦虑、抑郁、社会角色退缩退化、自我接纳障碍等[10]。当故事被倾听与见证,痛苦便成为连接护患之间的紧密关系[11]。相关研究显示,叙事护理能够降低癌症、糖尿病及慢性疼痛病人的焦虑、抑郁情绪[12-14],为抑郁症病人提供心理支持[15],同时解决临终病人家庭的社会-心理困扰[16]。Parsons等[17]研究显示,人类免疫缺陷病毒(HIV)/艾滋病(AIDS)病人可以在故事叙述中受益,帮助病人正视污名化环境带来的负面影响,降低病耻感。孙丽霞等[18]研究显示,叙事护理可及时披露血液透析病人疾病经历,从精神层面给予病人安慰与鼓励,减轻自我感受负担,降低负性情绪。但也有研究指出,叙事对于因物质缺乏而产生情绪困扰的影响存在一定的局限性,此时应协同相关社会资源予以应对[19]。

 

3.1.2 建立积极的心理防御机制 护士通过对病人的疾病和生活故事完成意义重构,激发病人内心力量,帮助病人建立积极的心理防御机制。Crogan等[20]为癌症病人开发了一项护士主导的叙事实践模式,运用于不同类型的癌症病人,结果显示叙事有助于癌症病人重新审视疾病,创造生活的希望,提高自我效能,是一项帮助癌症病人应对创伤事件的有效手段。张丽丽等[21]研究表明,采用叙事护理实施保护性医疗,可有效抵抗负性情绪,帮助病人建立积极的心理防御,增强治疗信心,提高病人社会功能及生活质量。另有研究显示,叙事护理可增强心脏瓣膜置换术病人的治疗信心,对围术期病人的心理弹性和自我效能具有积极影响[22]。

 

3.1.3 提高治疗效果和生存质量 叙事护理可积极影响病人心理社会因素,产生连锁变化,巩固和强化治疗效果。赖俏兰等[23]研究指出,叙事护理对癌症切口愈合具有积极作用,原因可能是良好的心理状态能降低机体的应激反应,抑制儿茶酚胺等应激物质释放,有利于伤口恢复。赵淑娴等[24]在探讨叙事护理对AIDS病人影响的研究中,叙事护理通过促进病人的情绪与行为改变,提高AIDS病人服药依从性,逐步增强免疫功能(CD4+T淋巴细胞计数水平)及改善病人生活质量。有研究进一步证实了叙事护理在巩固治疗效果、改善病人生活质量等方面的积极作用[25]。

 

3.1.4 其他 叙事能够作为处理复杂敏感决策的替代方式,如美国重症监护室(ICU)护理研究者运用叙事技巧构建临终病人的沟通策略,帮助家属从病人的支持性治疗过渡到安宁疗护[26]。周雪等[27]运用叙事护理构建癌症病情告知前的心理护理策略,能够始终关注病人的情感需求,帮助病人建立心理防御,过渡到接受疾病的心理缓和期。多项研究表明,以叙事为基础的干预技术能够运用于社区药物滥用者、吸烟成瘾者的心理卫生保健,也是社区肥胖、高血压、糖尿病病人管理的支持性手段[28-32]。

 

3.2 在护士群体中的运用

 

3.2.1 消除职业倦怠,促进职业发展 研究显示,护士群体整体心理健康水平显著低于普通人群[33]。护士从职业认同到职业规划,从个人、家庭问题到同事关系、护患关系中等诸多问题处理不当将造成诸多不利影响[34]。叙事护理强调个人经历和感受,对叙述者和倾听者均有裨益[4],在疗愈病人的同时,护士也能成为叙事护理的服务对象及获益者。Petty等[35]与新生儿科实习护生讨论实习经验,以此作为叙事素材创作数字故事,通过故事分享能有效减少实习生的焦虑和不确定感。贾玉臻等[36]运用榜样职业生涯叙事、自我职业生涯叙事等方式进行职业生涯规划团体辅导,结果表明,叙事团体辅导有助于提高男护士职业认同,明确职业方向,提升职业生涯规划水平。有研究在社区签约模式下开展叙事护理,叙事护理后护士的工作体验、职业认同感及价值感均得到提升[37]。

 

3.2.2 增加护患共频,提高人文素养 护患交流是护患关系的纽带。病人对医护人员缺乏信任以及沟通不足是造成医患关系紧张的两个主要原因[38]。叙事护理培训有助于提高护士的关注倾听能力、理解回应能力、反思再现能力[39],与病人共情同频,是让医学真正转向生物-心理-社会模式的实践工具。Smithbattle等[40]在帮助抑郁症母亲(15～19岁)进行角色适应的护理中,叙事方法能使护患建立牢固的信任关系,实现青少年向母亲角色的顺利过渡。在Edwards[5]的相关叙事研究中,通过叙事案例分享让护士亲身体验人文关怀实践,引导进入情境,激发护士的人文关怀感悟。相关研究还发现,基于叙事护理的临床实践有助于激发新入职护士、轮转护士的共情能力,提高人文素养,提升护理服务质量[41-42]。

 

3.3 在家庭照顾者中的运用 叙事护理应用于家庭照顾者中可改善其负性情绪,减轻照顾者负担。有效沟通益于照顾者缓解心理压力[43],Li等[44]研究结果显示,诸多癌症照顾者心理干预方案将沟通作为夫妻关系调适的途径。叙事护理视病人及照顾者为统一照护体,共同叙事。照顾者以叙事沟通为契机,从照顾者的角色困境中释放,转化为外在力量更好地对抗压力[45]。张博雅等[43]以夫妻作为整体实施叙事计划,包括内心觉察(觉察负性情绪)、讲述故事(讲述夫妻间深刻的故事)、分享经历(分享双方有意义的经历)、认知重塑4个阶段,可帮助配偶激发内在积极力量,有效缓解预期性悲伤程度。另有研究显示:以叙事为中心的干预技术对临终病人具有疗愈作用,能够缓解家属的丧亲之痛[46];降低早产儿、肝移植患儿父母的心理压力[40];有效降低血液透析病人照顾者的照顾负担,缓解焦虑情绪[47]。

 

4 叙事护理心理干预的实施要点

4.1 保证实施资质 掌握叙事技巧是叙事实践的核心,直接影响到叙事效果。目前,临床实践中叙事护理的实施多由护理人员担任,多数未接受过系统培训,缺乏扎实的理论指导与实施技巧。实施者的叙事能力在疾病照护中表现为一种能随时理解与洞察来访者内心疾苦的思维方式。李金花[48]强调开展叙事护理实践,要求护士有一定的语言沟通技巧, 必须经过叙事相关知识及沟通技巧的培训。

 

4.2 明确适用条件 明确适用条件是叙事护理开展的前提。叙事护理的有效性虽已得到佐证,但叙事技巧并非适用于所有情况,在某些情况下,采用非叙事手段反而能达到更理想的效果。如王义会等[49]在孕产妇的叙事研究中,证实了叙事对产后自行排尿时间、纯母乳喂养比例等指标的有效性,但不足以对产后出血发生率及会阴切口感染率产生效果,原因还可能与产妇身体/心理素质、产程原因及手术过程等诸多因素有关,护理模式的转变无法对此类指标的发生率产生效果。Lopes等[50]运用叙事疗法与认知行为疗法对抑郁症病人的干预效果进行了对照比较,两者均能缓解抑郁症状,而后者的治疗效果则更明显,但两者治疗后效果在变化趋势上并无明显差异。在干预前应着力探究运用人群的特点、心理状态、具体情景,权衡进行叙事干预的合理性,选择最佳干预手段,使参与者切身获益。

 

4.3 找准叙事方法 选择合适的叙事方法是保证叙事效果的重要环节。在不同社会文化背景下,病人的人生观、价值观、健康理念、文化差异等因素会直接影响叙事的实施过程及运用效果[2]。叙事护理是追求“以人为本”的个性化护理模式,每个人的故事都是独特的,在实践中应采用因人而异的叙事方法,不能进行简单拼凑,更不能生搬硬套。如在儿童的叙事活动中,需采用符合儿童天赋的方式与其互动,有研究通过引入童话小说中的故事进行巧妙暗语,进行问题外化、解构思考,促进了1例脑肿瘤化疗儿童产生积极改变[51]。吕晶晶等[52]基于自然分娩3个产程的特点,制订了自然分娩的叙事护理方案。在叙事实践中只有选择合适的叙事技巧、叙事主题、表现形式进行“对症下药”,才能做到“药到病除”。

 

4.4 准确评估干预效果 对叙事护理运用结果的评估能够直接反映干预效果,同时间接反映干预中所存在的问题,有助于服务质量的持续改进。基于目标人群、实施目的、干预方案的不同,意味着评估内容也不尽相同。就文献资料来看,目前尚无叙事护理运用效果的评价工具或指标,在实际运用中量表评估、症状缓解情况、病人个人反馈、对照比较分析均可作为应用效果优劣的有效评估手段。此外,除了与传统治疗护理措施比较之外,也可与其他常用心理治疗技术(如认知行为疗法、聚焦解决模式)比较实际效果。

 

5 小结

叙事护理是将后现代心理学叙事治疗的理念和方法运用到临床护理中的一种心理护理工作模式,被广泛运用于存在心理困扰的群体中,其有效性和合理性已被众多临床研究佐证。叙事护理在消除临床病人、家庭照顾者的情绪困扰,促进身心发展及培养护士对职业的认同和虔诚、完善职业人格、提升人文素养等方面均取得了显著成效。但国内叙事护理心理干预研究尚处于发展完善阶段,目前主要是“故事叙述、问题外化、解构和改写”的主题访谈模式。该模式通过引导病人改变其主流文化下的故事,重构积极故事,不过新故事的产生并不代表旧故事的消失,治疗结果最终是否触及问题根源,新动力能持续多久,在新旧叙事并存的情况下旧故事是否会重新取代新故事导致心理问题复发,仍是未知数。另外,工作地图是心理干预真正落地落实的关键,该模式借鉴他山之石,基于澳大利亚临床心理学家Michael White提出的心理治疗工作地图发展而来[3],虽紧扣护理专业临床实践且注入了护理人文理念,但尚未形成真正契合临床护理特征的实践地图。未来的研究应继续完善理论体系,着眼现实需求,改进研究设计,加强实践管理,使干预方法多样化,评价指标科学化,探索对治疗效果的长期影响,为改善不同病人的心理状况提供理论参考和实践指导,使叙事护理逐步发展成为具有专业特色的系统理论和运用技术。